Diff_in_Diff su effetti dei Piani di Rientro sanitari

Quali effetti sono ascrivibili ai Piani di Rientro ("PdR") regionali dai deficit di spesa sanitaria condotti tra il 2002 e il 2018?

Utilizzando l'impianto di SaniRef, si propone un esercizio di tipo difference in difference per valutare se e in quale misura le Regioni soggette al Piano di Rientro abbiano attuato, lungo l'orizzonte preso in esame, correzioni di spesa significativamente diverse e maggiori rispetto alle altre.

Si dividono le Regioni in due gruppi: (a) quelle che tra il 2002 e il 2018 non sono mai state interessate da PdR, e (b) quelle che sono entrate in PdR nel corso di questo lasso di tempo (Calabria, Liguria, Piemonte, Puglia e Sardegna), eventualmente anche uscendone dopo qualche anno (è il caso del Piemonte, entrato in PdR nel 2010 e uscitone nel 2017, ed è il caso anche della Liguria e della Sardegna, entrate nel 2002 e uscite proprio nel 2010). Non si considerano le Regioni rimaste in PdR per tutti gli anni in esame (dal 2002 al 2018) e per le quali non è osservabile il pre/post PdR: Abruzzo, Campania, Lazio, Molise e Sicilia.

Il seguente grafico mostra l'andamento nel tempo della media della spesa sanitaria (SSN) pro-capite reale per i due gruppi di Regioni. Dopo la fase di crescita della spesa pro-capite (dal 2002 al 2009) caratterizzata anche da una dinamica più intensa nelle Regioni poi sottoposte al PdR, se ne apre una seconda (dal 2010 in poi, anno di avvio dei PdR) di correzione al ribasso che appare più marcata per le Regioni sotto PdR (infatti la distanza tra i due gruppi si amplia). Tale differenza è statisticamente significativa e riconducibile ai PdR?

Per provare a rispondere a questa domanda, il panel econometrico di SaniRef è integrato con due variabili dummy: anniPR che seleziona i singoli anni in cui la Regione è in PdR, e postPR che seleziona gli anni successivi alla chiusura del PdR. La prima dummy prova a cogliere gli effetti "real time", anno su anno, del PdR, mentre la seconda dummy gli effetti persistenti, di risistemazione dei conti valida anche dopo la fuoriuscita dal PdR. Il resto dell'impianto econometrico resta immutato: tre variabili esplicative di natura demografica (quota di bambini con non più di due anni, quota di adulti di età compresa tra 55 e 70 anni, e quota di over 71 anni); effetti fissi annuali per isolare l'impatto del ciclo economico e della crisi che ha investito tutte le Regioni; ed effetti fissi di Regione, deputati a cogliere caratteristiche strutturali specifiche della singola Regione (aspetti sedimentati della governance sanitaria, qualità dell'organizzazione del SSR, etc.) e marcanti differenze permanenti tra la Regione e le altre.

I risultati sono così riassumibili:

(1) Le cinque variabili esplicative (le tre demografiche più le due dummy riferite ai PdR) sono tutte altamente significative (***) e con i segni attesi. Le variabili demografiche hanno una incidenza positiva sulla spesa pro-capite mentre le due dummy agiscono in contrazione sulla stessa;

(2) Gli effetti fissi annuali mostrano una netta separazione tra gli anni prima del double dip (dal 2002 al 2011) e gli anni dopo. La spesa pro-capite è dappertutto più alta prima del double dip e deve poi scontare un ridimensionamento che coinvolge tutte le Regioni. Gli effetti fissi annuali sono positivi e altamente significativi (***) sino al 2011, per poi cambiare di segno senza però essere significativamente diversi da zero;

(3) Gli effetti fissi regionali restano coerenti con l'analisi già svolta in SaniRef. Sono negativi (efficienza di spesa) e significativi quelli di Marche, Toscana e Umbria, tutte e tre Regioni benchmark. Sono positivi (presenza di sovraspesa) e significativi quelli di Sardegna, Trentino Alto Adige e Valle d'Aosta. Si deve sottolineare che, rispetto al panel FE di SaniRef, adesso non sono prese in considerazione le Regioni sempre sotto PdR tra il 2002 e il 2018 (Abruzzo, Campania, Lazio, Molise, Sicilia), e che questo aspetto modifica i risultati in termini di dimensione degli effetti fissi attribuibili alle singole Regioni;

(4) Negli anni in cui è attivo, il PdR ha un effetto medio di riduzione della spesa pro-capite (anniPR) di oltre 43 Euro, un valore importante, non solo perché supportato da elevata significatività statistica (***), ma anche se raffrontato all'ordine di grandezza degli effetti fissi temporali e regionali;

(5) Negli anni successivi al completamento del PdR, le Regioni che lo hanno implementato riescono a confermare un effetto medio di riduzione della spesa pro-capite (postPR) di oltre 90 Euro, superiore a quello raggiungibile negli anni in cui il PdR è in corso di svolgimento ("real time"). Questa evidenza, in realtà stimata sui dati di Liguria, Piemonte e Sardegna (le uniche tre Regioni che, tra il 2002 e il 2018, si trovano a entrare e riuscire dai PdR), si può forse spiegare con il fatto che i benefici delle riforme, e più in generale dei cambiamenti, hanno bisogno di qualche tempo per esplicarsi appieno e rinforzarsi, anche se in linea di principio sono tutt'altro che scontati, perché dipendono dalle scelte di governance negli anni successivi al PdR.

In conclusione, l'esercizio diff-in-diff mostra effetti significativi e anche apparentemente non effimeri dei PdR adottati nell'ultimo quindicennio. Ci sono tuttavia due caveat da rimarcare.

In primo luogo, la valutazione esclude le due Regioni più problematiche dal punto di vista della governance sanitaria, ossia la Campania e il Lazio. Entrambe costantemente sotto PdR tra il 2002 e il 2018. Per poterle far partecipare al diff-in-diff sarebbe necessario allungare la serie storica della spesa all'indietro, sino a coprire un sufficiente lasso di tempo durante il quale non erano ancora entrate in PdR; oppure attendere che ne fuoriescano per provare a cogliere variazioni pre-post.

In secondo luogo, la stima dell'effetto di permanenza della correzione di spesa anche oltre il termine del PdR si avvale delle esperienze di sole tre Regioni (di cui due del Nord e una del Centro Italia) e potrebbe non essere sufficientemente robusto. Sarà dirimente osservare che cosa accadrà alla Campania e al Lazio negli anni successivi alla chiusura dei loro PdR.

                                   Redazione Reforming,  Roma, 29 novembre 2019